Odporna na wiele leków (MDR) gruźlica jest zdefiniowana jako choroba spowodowana przez szczepy Mycobacterium tuberculosis, które są co najmniej oporne na leczenie izoniazydem i rifampicyna; intensywnie lekooporna (XDR) gruźlica odnosi się do chorób wywołanych przez szczepy odporne na wiele leków, które są również odporne na leczenie jakimkolwiek fluorochinolonem i każdym z tych leków stosowanych w leczeniu wstrzykiwaniem z drugiego rzutu leków przeciwgruźliczych (amikacyna, kapreomycyna, oraz kanamycyną ). Gruźlica MDR i XDR stanowią poważne zagrożenie dla postępu, jaki dokonał się w zakresie kontroli gruźlicy na całym świecie w ciągu ostatniej dekady.
W 2008 roku, szacuje się 440.000 przypadków gruźlicy MDR pojawiło się na całym świecie. Indie i Chiny noszą największy szacunkowo ciężar gruźlicy MDR, razem co stanowi prawie 50% całkowitych światowych przypadków. Ponad 3/4 szacowanych przypadków gruźlicy MDR występują u uprzednio nieleczonych pacjentów. Odsetek przypadków zachorowań wśród MDR i uprzednio leczonych przypadków gruźlicy zgłoszonych globalnie od 1994 do 2009 wynosił od 0 do 28, 3%, i od 0 do 61, 6% (Fig. 1). Najwyższy odsetek przypadków MDR i najcięższe lekooporne wzory pojawiają się w krajach byłego Związku Radzieckiego. Do roku 2009, w sumie 58 krajów podało co najmniej jeden przypadek gruźlicy XDR. W ośmiu krajach, zgłaszane przypadki gruźlicy XDR obliczono na więcej niż 10% wszystkich przypadków gruźlicy MDR i sześć z tych krajów były częścią ZSRR. Zdecydowanie największą liczbę przypadków XDR gruźlicy została zgłoszona w Republice Południowej Afryki (10, 5% wszystkich przypadków gruźlicy MDR w tym kraju), z powodu szybkiego rozprzestrzeniania wśród osób zakażonych ludzkiego wirusa niedoboru odporności (HIV).
Programy krajowe nie potrafią zdiagnozować i leczyć gruźlicę MDR. Globalnie, prawie 30.000 przypadków gruźlicy MDR zgłoszono do Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2008 roku (7% szacowanej łącznej), z czego mniej niż 1/5 była zarządzana zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi. Zdecydowana większość pozostałych przypadków prawdopodobnie są niezdiagnozowane lub, jeśli są zdiagnozowana, to niewłaściwie. Ten problem pozostaje pomimo dowodów, że rozpoznanie gruźlicy MDR jest opłacalne i że leczenie gruźlicy MDR, a nawet leczenie gruźlicy XDR, jest możliwe u osób, które nie są zakażone wirusem HIV.
W niektórych krajach, zapadalność na gruźlicę rośnie, i częstość gruźlicy MDR wydaje się wzrastać jeszcze szybciej (np., w Botswanie i Południowej Korei). Jednakże, w Estonii, Hong Kongu, USA i Orelu i Obwodzie Tomskim(w Federacji Rosyjskiej), zapadalność na gruźlicę spada, a częstość gruźlicy MDR wydaje się zmniejszać szybciej. Tendencja ta jest wynikiem wysokiej jakości opieki i kontroli praktyk, które są wynikiem wysokich wskaźników wykrywania i leczenia przypadków, badania wrażliwości leków dla wszystkich pacjentów i zapewnienia odpowiedniego leczenia dla wszystkich pacjentów posiadających szczepy oporne. Krótko mówiąc, zapobieganie zakażeniu gruźlicą początkowego MDR i kierowanie leczeniem istniejących przypadkach właściwie to klucze do zahamowania rozprzestrzeniania się tej choroby.
Strategia Stop Gruźlicy zalecana przez WHO zapewnia podstawy dla leczenia i opieki nad osobami chorymi i kontrolę epidemii chorób podatnych na leki i lekoopornych. Podejście DOTS (bezpośrednio nadzorowane leczenie), które stanowi podstawę Strategii Stop Gruźlicy, wzywa do zaangażowania politycznego dla programów krajowych mających na celu kontrolę choroby za pomocą wczesnej diagnozy z wykorzystaniem standaryzowanego bakteriologicznego badania, leczenia i wsparcia dla pacjentów i zapewnienia i zarządzania lekami stosowanymi w leczeniu; dostęp obejmuje także monitorowanie leczenia i oceny jego skuteczności. W latach 1995 i 2008, w sumie 36 mln ludzi było skutecznie leczonych z wykorzystaniem podejścia DOTS, a 6.000.000 żyć zostało ocalonych. Szczegółowe wytyczne dotyczące kontroli choroby podatnych na leki i odporne na leki już istnieją, a plan globalny Stop TB, 2006 do 2015 roku, opracowany przez Partnerstwo Stop TB, określa skalę, przy której te interwencje muszą być finansowane i realizowane w celu osiągnięcia globalnego celu. Jednak do tej pory, planowanie, finansowanie i realizacja, spadają daleko za kamienie milowe, które zostały ustawione.
Pod wpływem obaw, że polityczne wsparcie dla zarządzania gruźlicą MDR jest niewystarczająca, WHO, fundacja Billa i Melindy Gatesów i Chińskie Ministerstwo Zdrowia zorganizowało konferencje ministerialną w Pekinie w kwietniu 2009 roku. Sprawozdanie z konferencji w Pekinie, i późniejsze uchwały (numer 62.15) zatwierdzone przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia maj 2009 określa, że znaczące zmiany w kilku składnikach systemu opieki zdrowotnej muszą być wykonane, jeśli gruźlica MDR ma być wyeliminowana. Ta recenzja ocenia krytyczne czynniki utrudniające kontrolę i omawia rozwiązania niezbędne do ich rozwiązania.
Krytyczne słabości i jak je rozwiązywać.
Lepiej zapobiegać niż leczyć. Tak więc, priorytetem dla kontroli i, ostatecznie, eliminacji gruźlicy MDR jest zapobieganie jej powstania. Kiedyś gruźlica MDR pojawiła się, jednak potrzebne są pilne działania w celu ograniczenia jej skutków na wysiłkach zmierzających do zwalczenia tej choroby. Główne przeszkody i podejścia do kontroli gruźlicy MDR poniżej opisano i zestawiono w tabeli 1. Trzy tematy wielkiej wagi – globalny niedobór pracowników służby zdrowia, potrzeba zmian w systemach nadzoru i pilną potrzebę intensyfikacji badań nad nowymi badaniami diagnostycznymi, leki i szczepionki – zostały dobrze opisane gdzie indziej i są poza zakresem tego artykułu.
Kontrola finansowa i opieka.
Aby osiągnąć cel powszechnego dostępu do diagnostyki i leczenia opisanego w Globalnym Planie Stop TB, 1, 3 mln przypadków gruźlicy MDR w 27 krajach o najwyższym obciążeniu chorobami MDR potrzebują leczenia w latach 2010 i 2015, całkowity szacowany koszt takiego leczenia to kilka miliardów dolarów, kwota znacznie powyżej obecnego poziomu finansowania. Krajowe plany strategiczne w tych krajach muszą obejmować przygotowanie ambitnych budżetów na rzecz zapobiegania i zwalczania MDR gruźlicy. Plany te muszą być zgodne z polityką na finansowanie opieki zdrowotnej, w tym systemów zabezpieczenia społecznego (dostawa towarów, aby zmniejszyć wrażliwość społeczną uboższych mieszkańców), a także z szerszych ram planowania i finansowania. Kraje te – zwłaszcza kraje o średnich dochodach – muszą zmobilizować środki krajowe. W 2001 roku Komisja ds Makroekonomii i Zdrowia wykazały, że te kraje o średnich dochodach można finansować wszystkie, lub prawie wszystkie, ich potrzeby zdrowotnych. Przy jednoczesnej maksymalizacji wykorzystania zasobów krajowych, powinny one również skierować środki dostępne od międzynarodowych organizacji finansowych, takich jak Globalny Fundusz do Walki z AIDS (zespół nabytego niedoboru odporności), gruźlicy i malarii i UNITAID, organizacji, która zapewnia stypendia umożliwiające krajom zakupić testy diagnostyczne i leki stosowane w leczeniu HIV-AIDS, malarii i gruźlicy. Brak odpowiedniego finansowania gruźlicy MDR miałoby katastrofalne skutki w zakresie zarówno ludzkiego życia i kontroli gruźlicy w ogóle.
Zniesienie barier finansowych.
Wydatki na ochronę zdrowia, które stanowią więcej niż 40% dochodów gospodarstwa domowego (po odliczeniu kosztów podstawowego utrzymania) zostały określone jako katastrofalne. W niemal wszystkich krajach o wysokim obciążeniu gruźlicą MDR, koszty leczenia (na przebieg leczenia) dla jednej osoby to więcej niż 100% dochodu narodowego brutto na jednego mieszkańca (koszt drugiej linii przeciw gruźlicy leków sam jest zazwyczaj 2000 dolarów do 4000 dolarów na pacjenta). Zbiorowe mechanizmy finansowania są zatem zobowiązane do zapewnienia powszechnego dostępu do opieki zdrowotnej. Głównym źródłem finansowania powinny być krajowe zasoby, takie jak podatki, składki z odliczeń od wynagrodzeń lub obowiązkowych składek ubezpieczeniowych. Większość krajów w Afryce, Azji i na Bliskim Wschodzie nie osiągnęły powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, choć zdarzają się wyjątki. Wnioski należy wyciągnąć z uniwersalnych systemów finansowania zdrowia stosowanych w takich różnych umieszczeniach, jak Meksyk, Rwanda i Tajlandia, gdzie dostęp do opieki może ułatwić wczesne wykrywanie i leczenie wszystkich przypadków gruźlicy.
Nawet przed uzyskaniem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, natychmiastowe kroki można podjąć, aby zmniejszyć katastrofalne wydatki zdrowotne dla pacjentów z gruźlicą i ich gospodarstw domowych. Kroki te obejmują decentralizację usług w celu zmniejszenia kosztów pośrednich, że pacjenci szukają opieki przewyższającej limity, wprowadzenie zachęty pacjentów i wsparcia społecznego w celu promowania przestrzegania leczenia i subsydiowania opieki świadczonej w sektorze prywatnym, który jest zgodny z wytycznymi z krajowych programów na gruźlicę.
Angażowanie wszystkich dostawców pielęgnacji.
Znaczna część pacjentów z gruźlicą lub gruźlicą MDR szuka opieki z dostawcami, którzy nie są związani z krajowymi programami na gruźlicę. W pięciu krajach o wysokim ciężarze gruźlicy MDR, więcej niż połowa sprzedaży pierwszej linii leków przeciw gruźlicy występuje w sektorze prywatnym, a odsetek ten jest jeszcze większy w przypadku sprzedaży leków drugiego rzutu. Wielu lekarzy w sektorze prywatnym, a niektórzy w sektorze publicznym nie stosują zalecanych międzynarodowych schematów leczenia gruźlicy, używają leków o wątpliwej jakości i zaniedbują podstawowe zasady zarządzania przypadkami. Takie praktyki prowadzą do rozwoju, wzmocnienia i rozprzestrzeniania się oporności na leki. Ponadto, współpraca ze szpitalami publicznymi i prywatnymi zasługuje na szczególną uwagę.
Wytyczne dotyczące wdrażania mieszanki rozwiązań publicznych i prywatnych w celu opieki nad gruźlicą są dostępne, a wiele programów krajowych gruźlicy zaczęły włączenie różnych źródeł, w tym opieki dostawców publicznych, dobrowolnych, prywatnych, jak i korporacyjnych. Niemniej jednak, jedynie część przypadków diagnozowanej gruźlicy przez praktyków spoza sektora publicznego są zarejestrowane lub traktowanych jako krajowe programy przeciw gruźlicy. Dlatego też sposoby te nie powinny być skalowane i stosowane do zapobiegania i leczenia gruźlica MDR. Krajowe programy gruźlicy muszą odgrywać rolę w zakresie gospodarki i zapewnić wytyczne, szkolenia, wsparcie techniczne i finansowe i nadzór potrzebne do dostosowania praktyk prywatnych dostawców z Międzynarodowymi Standardami Opieki nad gruźlicą. Skuteczne zaangażowanie różnych świadczeniodawców wymaga od krajowych programów gruźlicy zarówno zwiększenia własnych zdolności i wzmocnienie prywatnych sieci dostawcy w celu umożliwienia im wzięcia odpowiedzialności za zarządzającego gruźlicy i gruźlicy MDR. Stowarzyszenia zawodowe muszą działać jako pośrednicy między krajowymi programami gruźlicy i dostawców prywatnych. Organizacje pozarządowe wprowadziły skuteczne programów do zarządzania MDR gruźlicą w wielu krajach i są kluczowymi podmiotami w zakresie intensyfikacji diagnostyki i leczenia.
Ale wspólne podejście i odpowiednie zachęty same nie mogą zdobyć poparcie wszystkich odpowiednich świadczeniodawców – niektóre przepisy mogą być konieczne. W niektórych krajach o dużym obciążeniu gruźlicą, dostawcy nie są zobowiązani do powiadamiania rządu, kiedy nowy przypadek gruźlicy zostanie zdiagnozowany. Nawet w krajach, w których wymagane jest zgłoszenie, systemy nie zostały ustanowione w celu zapewnienia, że wymóg ten jest spełniony. Powiadomienie przypadku zarówno gruźlicy i MDR gruźlicy muszą być obowiązkowe; dostawcy którzy za najlepsze praktyki powinni być certyfikowani i akredytowani i powinien być oferowany dostęp do bezpłatnych dostaw zagwarantowanej jakości leków przeciwgruźliczych dla swoich pacjentów. Zrównoważone zaangażowanie wszystkich świadczeniodawców wymaga krajowych programów gruźlicy do ścisłej współpracy z pracownikami służby zdrowia, przedstawicielami przemysłu farmaceutycznego, farmaceutów i organów regulacyjnych ds. leków, oprócz stowarzyszenia konsumentów i pacjentów.
Optymalizacja zarządzania chorobami i opieka.
Transmisja gruźlicy lekoopornej występuje w środowisku, jak wskazano przez wysokie częstotliwości gruźlicy MDR między wcześniej nieleczonymi pacjentami w niektórych krajach. W większości krajów z ograniczonymi zasobami, pacjenci z gruźlicą MDR i XDR muszą zakończyć 2 nieudane cykle leczenia lekami z pierwszej linii przeciwko gruźlicy, zanim będą kwalifikować się do leczenia z lekami drugiego rzutu. Ponadto w wielu krajach na leczenie gruźlicy MDR jest uruchamiane dopiero po potwierdzonej diagnozie, proces ten zaczyna się miesiąc po zastosowaniu konwencjonalnych metod. W efekcie, osoby z MDR zakaźną lub gruźlicą XDR pozostają w społeczeństwie przez dłuższy czas. Wczesna diagnoza i leczenie gruźlicy i MDR gruźlicy może utrzymać liczbę reprodukcji przypadku szczepów MDR poniżej ich stopy zastąpienia – a być może nawet poniżej, że nie szczepów MDR.
Ogniska gruźlicy MDR wystąpiły w szpitalach, a pacjenci z gruźlicą, którzy są hospitalizowani mają wyższe ryzyko zarażenia gruźlicą MDR niż ci, którzy są traktowani jako pacjenci ambulatoryjni. Leczenie gruźlicy MDR w szpitalu jest droższe niż w warunkach ambulatoryjnych. Leczenie szpitalne jest bardziej społecznie i ekonomicznie uciążliwe dla większości pacjentów. Ponadto, liczba łóżek szpitalnych może być niewystarczająca w krajach poszerzających leczenie MDR gruźlicy. Mimo zawiłości związanych z opieką nad chorymi na gruźlicę MDR, w tym długotrwałych terapii słabo tolerowanych leków lub poradni opartych na społeczności lokalnej okazało się wykonalne i skuteczne w wielu krajach, m.in. w Nepalu i Peru. Jednak skuteczność opieki ambulatoryjnej zależy od dostępności infrastruktury podstawowej opieki zdrowotnej, wykwalifikowanych pracowników służby zdrowia i sieci wsparcia społecznego w celu promowania przestrzegania leczenia. Kraje, które potrzebują wybrać model opieki, który jest dla nich odpowiedni, z uwzględnieniem osobistych praw i potrzeb pacjentów i społeczności, liczbę pacjentów, którzy mają zarówno gruźlicę MDR i HIV-AIDS, okoliczności społeczne pacjentów, infrastruktura ochrony zdrowia i zdolność kraju do mobilizacji zasobów.
Reakcja na kryzys laboratoryjny.
Słaba zdolność laboratoriów pozostaje poważną przeszkodą do szybkiego diagnozowania i lepszej kontroli gruźlicy MDR. Cel powszechnego dostępu do badań wrażliwości na leki nie został jeszcze osiągnięty. W 2008 roku badania wrażliwości leków zostały przeprowadzona w zaledwie 1% nowych zachorowań na gruźlicę i 3% leczonych wcześniej przypadków w 27 krajach o najwyższym obciążeniu gruźlica MDR.
Dziś, szybkie testy molekularne gruźlicy MDR są dostępne. Na przykład, jeden nowy zautomatyzowany szybki test dla oporności na ryfampicyne jest obiecujący dla łatwiejszego wykrywania gruźlicy MDR w ustawieniach nawet społecznych.
